Patient

Navn:
Fødselsdato: (6 cifre)
Adresse:
Telefon:
Patient email:

MR-henvisning

Ønsket undersøgelse:
Ønskes billederne som:	CD-rom som udprintning
Kort anamnese: (vedlæg evt. supplerende journaludskrift)

MR-kontrolskema

For at undgå komplikationer, og for at patienten ikke afvises ved kontrollen før MR-skanningen, bedes følgende forhold være afklaret inden henvisning

Har patienten
Pacemaker/kunstige hjerteklapper?
Clips på hjernens blodkar?
Øreimplantat?
Metalsplinter i øjne?
Andre metaldele? (f.eks. dræn, pumper, shunts, proteser, osteosyntesemateriale, granatsplinter mm.)
Gennemgået operation inden for de sidste 6 uger?
Er patienten gravid?
Nyresygdomme?
Hvis der svares ja til et af ovenstående forhold, uddyb da venligst med typebetegnelse, årgang og oplysning om hvor indgrebet er foretaget:

Henviser

Navn:
Adresse/afdeling:
Henviser email:
EDIFACT (lokationsnr.):
Dato: